Af Søren Friis Smith
Psykolog Nyt, nr. 11, 2002

Forleden dag stillede en journalist mig spørgsmålet: ”Findes Münchausen by Proxy?”

Den letteste måde at svare ham på havde været: ”Nej!”. Formelt havde det været et helt korrekt svar, i fuld overensstemmelse med den internationalt anerkendte diagnoseliste ”DSM 4” (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). I denne fortegnelse afskaffede man den gamle diagnose, ”Munchausen’s Syndrome by Proxy” (MSBP) tilbage i 1994 og udskiftede den med en ny: ”Factitious Disorder by Proxy” (FDBP).
Hertil kan føjes, at selvom MSBP/FDBP-diagnosen har eksisteret i 25 år, er den stadig henvist til DSM’s appendiks, hvilket indikerer, at det videnskabelige grundlag for dens anvendelse stadig er fundet at være for usikkert til, at den kan optages i den egentlige diagnoseliste.

Det ville dog have været udtryk for manglende forståelse for alvoren bag spørgsmålet, hvis det var blevet ved dette lakoniske svar. Journalistens spørgsmål har jo sin baggrund i virkeligheden. Uanset at det forholder sig, som det netop er beskrevet, anvendes diagnosen jo endnu i 2002, snart 8 år efter dens formelle afskaffelse både i befolkningen, i medierne og – måske mest overraskende – blandt læger. Som mor (det er næsten altid mødre, der får stillet denne diagnose) kan man stadig, under tilstrækkelig uheldige omstændigheder, risikere at få diagnosen MSBP hæftet på sig. Det er for nylig blevet dokumenteret i Århus Stiftstidende (1).

I faglitteraturen er MSBP/FDBP blevet udsat for en meget omfattende såvel som en meget alvorlig kritik. I det følgende skal jeg begrænse mig til to forhold, der begge illustrerer diagnosens videnskabeligt set problematiske fundament.

Med navneskiftet i 1994 ønskede man at understrege at barnets lidelse er kunstigt skabt. Moderen skal således være vidende om, at de symptomer barnet har, eller som hun siger, at barnet har, er symptomer, som hun selv er skyld i. Ellers kan man ikke stille diagnosen (2). Dokumentation af dette forhold er imidlertid vanskelig. Det ville kræve, at man var i stand til at dokumentere moderens tankeverden. Hvis en mor kommer og præsenterer et barn med nogle symptomer, er det vanskeligt for andre at afgøre, om hun selv er overbevist om, at barnet lider, eller om hun godt ved, at barnet ikke lider eller at hun selv har påført det lidelsen, og at hun bevidst skjuler dette. Kun i de sidste tilfælde kvalificerer hun til MSBP/FDBP-diagnosen.

For at stille diagnosen skal man også kunne vide, at moderens motivation for at frembringe symptomer hos barnet er at opnå sekundær gevinst. Er der tale om, at moderen handler, som hun gør, af nogen anden grund end for at opnå en personlighedsmæssig vinding, for eksempel at hun gør det for at opnå en økonomisk gevinst, kan der nok være tale om børnemishandling, men ikke om MSBP/FDBP (2,3).

Også her står man overfor et dokumentationsproblem. Hvem kan med sikkerhed afgøre, om moderen handler som hun gør for at opnå sekundær gevinst, eller om hun gør det af nogen anden grund?

Ofte støder man på påstanden om, at man har bevis på MSBP/FDBP-diagnosens rigtighed, hvis man kan dokumentere, at moderen eksempelvis har forsøgt at dræbe barnet. Det kunne ske ved, at hun blev ’taget på fersk gerning’, eller endnu bedre, hvis man kunne videofilme overgrebet. Diagnosen forbliver dog en påstand. Har man eksempelvis videofilmet en mor, der har forsøgt at kvæle eller drukne sit barn, eller forsøgt at dræbe det med et eller andet medicinsk instrument, så er det man med størst sandsynlighed har dokumenteret et drabsforsøg. Videofilm dokumenterer som bekendt handlinger, ikke hensigter.

Som det fremgår, er problemerne med at skaffe den fornødne dokumentation for at kunne stille MSBP/FDBP-diagnosen overvældende. I klinikken har man dog ikke nødvendigvis opfattet det sådan. Her har man ment at kunne fastslå, at moderen har været bevidst om, at hun selv har påført barnet en af hende skabt lidelse, ligesom man har ment sig i stand til at fastslå, at hun har gjort det med den hensigt at opnå lægens opmærksomhed eller omsorg (ifølge nogle kilder endog kærlighed) (3). I begge tilfælde er der tale om hypoteser, der kan imødegås af modhypoteserne, henholdsvis at moderen ikke bevidst har fremstillet situationen med det lidende barn og at moderen ikke har anbragt sig i den situation hun er i med det formål, at hun derved kunne opnå lægens opmærksomhed eller omsorg. - På denne baggrund ville det videnskabeligt set mest korrekte have været, at undlade at anvende en sådan diagnose.

De faglige problemer ved anvendelsen af MSBP/FDBP-diagnosen suppleres af etiske problemer. Blandt de spørgsmål, der rejser sig, er følgende:

- Kan man anvende en diagnose, hvor diagnosticeringen hviler på ganske subjektive vurderinger angående et andet menneskes bevidsthed og hensigter, som ikke lader sig verificere?

- Kan en diagnose, der stadig er henvist til DSM-systemets appendiks, finde anvendelse, når det erindres, at denne diagnose baner vejen for omgående tvangsfjernelse af et barn, eller, som det er set både herhjemme og i udlandet, af en hele søskendeflokke?

- Kan man finde det forsvarligt at anvende en diagnose, der af den, der får stillet diagnosen, kun alt for let vil blive opfattet som gengældelse for, at hun har stillet lægen overfor et fagligt problem, som denne øjensynligt ikke har kunne løse? - I den forbindelse er det værd at erindre, at MSBP/FDBP-diagnosen ikke sjældent stilles på et tidspunkt i et forløb forud for hvilket patient-lægeforholdet har været præget af konflikt.

- Kan man, også set i lyset af disse konflikter, bringe en så skæbnesvanger diagnose i anvendelse, når den bygger på den diagnosticerende læges egen subjektive opfattelse af, at patienten opfatter ham eller hende som sympatisk og omsorgsfuld i en sådan grad, at hun vil udsætte sit barn for mishandling eller anden omsorgssvigt for at opnå den samme læges gunst?

Og endelig:

- Kan man anvende en så usikker og kontroversiel diagnose, når der ikke findes nogen behandling med dokumenteret effekt for den påståede lidelse?

Ved at undlade at anvende MSBP/FDBP-diagnosen og i stedet for angive hvad det er, man observerer eller undersøger for: Kvælningsforsøg, indsprøjtning af giftstoffer etc. etc.., undgår man de mange vanskeligheder, der er forbundet med denne diagnose, hvoraf de i denne artikel omtalte kun er et lille udvalg.

Som MSBP/FDBP-diagnosen er udformet bliver svaret til journalisten det samme som hvis han havde spurgt om Gud eksisterede: Det er og bliver en trossag!

1 Mistankens bål brænder I-VI. Artikelserie I Århus Stiftstidende. 2002

2 Mart EG. Problems with the diagnosis of factitious disorder by proxy in forensic
settings. Am. J. Forenc. Psych. 17, 1:1:11

3 Allison DB., Roberts MS. Disordered mother og disordered diagnosis? Munchausen By Proxy Syndrome. 1998 Hilsdale, NJ

Sidst opdateret den 04.05.2006
post@sfsmith.dk